Consimtamant privind prelucrarea datelor personale pentru minori


Consimtământ privind prelucrarea datelor personale pentru minori

 

Subsemnatul/a (nume, prenume) ……….…………………………………………………, domiciliat/a în localitatea …………….……………………..…, județul ….……………………, strada………………………………………………………………………………………………………………………………….., posesor al CI seria …..……, numarul………………………, eliberat de …………………………………………………..., la data de ………………….., CNP……………………………………...,

 in calitate de parinte/tutore legal al minorului

 

(nume, prenume) ……….…………………………………………………, domiciliat/a în localitatea …………….……………………..…,județul….……………………, strada ………………………………

………………………………………………. CNP……………………………………...

 

îmi exprim acordul cu privire la utilizarea si prelucrarea datelor mele si ale minorului cu caracter personal de catre CLINICA HIPOCRAT 2000.

Sunt informat de catre beneficiar ca aceste date vor fi tratate confidential, în conformitate cu prevederile Regulamentul (UE) 2016/679 privind protectia persoanelor fizice în ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulație a acestor date.

Am luat la cunoștinta faptul ca datele mele cu caracter personal pot fi transmise catre furnizori de servicii ai Clinicii Medicale Hipocrat 2000 precum: societati de arhivare-stocare documente fizice, cabinet de avocatura, societati care se ocupa de tiparirea facturilor, societatea care se ocupa de contabilitate si firme de curierat - însa doar in scopul desfasurarii activitatii lor, conform contractului de colaborare și respectarea conditiilor legale .

 

Totodata, am luat la cunostinta ca datele mele cu caracter personal pot fi transmise catre casa de asigurari de sanatate, sau catre companiile de asigurari private, în cazul în care voi utiliza, pentru decontarea serviciilor utilizate, de o asigurare de stat, sau o asigurare privata.

 

Am luat la cunostinta despre prevederile Legii nr. 677/2001 și Regulamentul (UE) 2016/679 privind protectia persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date privind dreptul de acces, dreptul de informare, dreptul de opoziție, dreptul la rectificare, dreptul la stergere precum si ca acestea pot fi exercitate printr-o cerere scrisa adresata catre Clinica Medicala Hipocrat 2000.

 

Data ________________

 

 

Semnatura __________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                           FOH-37-01 Ed.5/25.05.2018

 

 

Formularul se va tipari, completa si apoi se va preda la receptia CLINICII MEDICALE HIPOCRAT 2000. 




<< Inapoi