Consimtamant privind prelucrarea datelor personale


 
CONSIMTAMANT PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR PERSONALE
 
 
Conform cerintelor Regulamentul European nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protectia
persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera
circulatie a acestor date (GDPR”), Clinica Medicala Hipocrat 2000 are obligatia de a administra
in conditii de siguranta datele personale pe care ni le furnizati.
Refuzul dvs. determina imposibilitatea acordarii de servicii medicale, de diagnosticare sau
interpretare rezultate, de a beneficia de investigatii decontate de Casa de Sanatate.
Se recomanda sa furnizati si sa ne acordati datele solicitate, scopul intregistrarii si prelucrarii lor
este necesar, in conformitate cu prevederile legale in viguare, pentru diagnosticare, interpretare si
tratament, istoric medical, acordarea de servicii medicale, la generarea de referinte medicale si
informative catre medicul curant, raportari la Casa de Asigurari de Sanatate locala, sau alte
Autorizatii Nationale prin lege in acest sens.
Date cu caracter personal: nume, prenume, CNP, data nasterii, sexul, cetatenia, date din actele
de identitate, adresa, profesia, situatia familiala, date privind starea de sanatate, etc.
Am luat la cunostinta si sunt de acord ca datele mele cu caracter personal, pot fi transmise catre
casa de asigurari de sanatate, si alte companii de asigurari private, în cazul în care voi utiliza,
pentru decontarea serviciilor utilizate, de o asigurare de stat.
Accept prelucrarea datelor cu caracter personal in vederea efectuarii serviciilor medicale: DA/NU
Accept colectarea adresei de email pentru timiterea de oferte si materiale promotionale: DA/NU
Accept colectarea numarului de telefon pentru notificari: DA/NU
 
Data:
 
Nume/Prenume:. …………………….
CNP: …….……………………………
Imputernicit: ……………..……………
Apartinator: …….…………………….
Semnatura: ………………….……….
 
 
 

Formularul se va tipari, completa si apoi se va preda la receptia CLINICII MEDICALE HIPOCRAT 2000. 

FOH-28-02 Ed.6/01.10.2018




<< Inapoi