Acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale


 

ACORDUL PACIENTULUI PRIVIND COMUNICAREA DATELOR MEDICALE PERSONALE


 

Subsemnatul (numele si prenumele pacientului), ..................................................., cod numeric personal ............................, îmi exprim acordul

                         

ca informatiile despre starea mea de sanatate si datele mele medicale sa fie comunicate catre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim în deplina cunostinta de cauza.

 


 

Numele si prenumele persoanei/ persoanelor indicate de pacient/reprezentant legal

Calitatea persoanei

(grad de rudenie/alta relatie)

1.


 

2.


 

...


 

X .........................................                             Data ................./................./........................

(semnatura pacientului/reprezentantului legal care îsi exprima acordul pentru comunicarea datelor medicale personale ale pacientului reprezentat)


 

Am retras accesul la datele cu caracter confidential privind starea mea de sanatate domnului/doamnei ...................................... .

X ....................................                                    Data ................./................./........................

(semnatura pacientului/reprezentantului legal care îsi exprima retragerea acordului pentru comunicarea datelor medicale)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                            FOH-28-01 Ed.5/01.06.2018

 

 

Formularul se va tipari, completa si apoi se va preda la receptia CLINICII MEDICALE HIPOCRAT 2000.

 




<< Inapoi